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5알파-환원효소 2 결핍증

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목차

1. 개요

5알파-환원효소 2 결핍증(5αR2D)은 SRD5A2 유전자 변이로 인해 발생하는 46,XY 성 발달 이상으로, 남성의 성 분화에 영향을 미친다. 이 질환은 상염색체 열성으로 유전되며, 비정상적인 생식기, 요도하열, 미세 음경 등의 증상을 나타낼 수 있다. 사춘기에는 남성화가 진행되지만, 얼굴과 몸의 털 감소, 탈모 부재 등의 특징을 보인다. 5αR2 효소는 테스토스테론을 DHT로 전환하는 역할을 하며, 결핍 시 DHT 부족으로 안드로겐 수용체 활성화에 문제가 발생한다. 진단은 생식기 기형, T/DHT 비율 측정, 유전자 분석 등을 통해 이루어지며, 관리 방법으로는 성 정체성을 고려한 성 결정 및 수술적 치료, 호르몬 치료 등이 있다. 5αR2D는 드문 질환으로, 특정 지역에서 더 높은 발생률을 보이며, 사회 문화적으로 다양한 영향을 미친다.

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5알파-환원효소 2 결핍증
일반 정보
다른 이름5-알파 환원 효소 결핍증, 고환샅회음부 요도하열 유사 질환, 5-알파 환원 효소 2 결핍에 의한 46,XY 성 발달 장애
생화학; 테스토스테론 생합성, 5알파 환원 효소 결핍증의 병리학.
임상 정보
원인SRD5A2 유전자의 돌연변이
빈도 및 역사

2. 증상 및 징후

SRD5A2 유전자 변이는 5알파-환원효소 2 결핍증(5αR2D)이라고 하는 46,XY 성 발달 이상(46,XY DSD)을 유발할 수 있다.[3] 이 변이는 상염색체 열성 패턴으로 유전되며, 동형 접합체이거나 덜 흔하게 복합 이형 접합체 기능 상실일 수 있다. 영향을 받는 남성은 비정상적인 생식기(여성형에서 남성적 특징 부족까지), 요도하열, 그리고 고립된 미세 음경을 포함한 광범위한 표현형을 보인다. 내부 생식 구조(정관, 정낭, 부고환, 사정관)는 정상이나, 고환은 보통 하강하지 않고 전립선 형성 저하가 흔하다. 동일한 SRD5A2 유전자 변이를 가진 남성이라도 임상적 표현형에 관여하는 추가적인 요인으로 인해 서로 다른 표현형을 보일 수 있다. 영향을 받은 남성과 동일한 SRD5A2 유전자 변이를 가진 여성(형제에서 관찰됨)은 영향을 받지 않으며 정상적인 여성 표현형과 생식 기능을 보인다.[4][5]

사춘기에 영향을 받은 남성의 경우 목소리 굵어짐, 근육량 발달과 함께 생식기의 남성화가 일어나며, 키는 손상되지 않는다. 여유증은 드물고, 부분적 안드로겐 불감성 증후군 및 17β-수산화스테로이드 탈수소 효소 3 결핍증과 같은 다른 원인으로 인한 46,XY DSD와 달리 골밀도는 정상이다. 얼굴과 몸의 털이 감소하며 남성형 탈모는 발생하지 않는다.[4]

3. 유전학

5α-환원효소 2(5αR2)는 염색체 2의 단완에 위치한 SRD5A2 유전자에 의해 암호화되며, 다섯 개의 엑손과 네 개의 인트론을 포함한다. 5αR2는 254개의 아미노산 잔기로 구성되며, 그 중 67개에서 다양한 돌연변이가 보고되었다.[43][4]

SRD5A2의 첫 번째로 알려진 돌연변이는 파푸아뉴기니 부족의 영향을 받은 남성을 분석하여 발견된 거의 완전한 결실이었다.[6] SRD5A2 돌연변이의 대부분은 미스센스 돌연변이이지만, 작은 결실, 스플라이스 부위 돌연변이, 그리고 큰 결실도 관찰되었다.[33] 돌연변이는 5αR2의 불안정화에서 활성의 완전한 손실에 이르기까지 다양한 활성 효과를 초래한다.[4]

SRD5A2 돌연변이는 상염색체 열성 방식으로 유전된다. 동형 접합 결함이 복합 이형 접합 결함보다 더 흔하다. 가장 흔한 돌연변이 중 많은 경우 표현형-유전자형 상관관계가 알려져 있지 않으며, 동일한 5αR2 돌연변이를 가진 영향을 받은 남성들은 다양한 표현형을 나타내는데, 이는 표현형을 결정하는 다른 상호 작용하는 유전적 요인이 있음을 시사한다.[7]

4. 병태생리

5알파-환원효소 2형(5αR2)은 SRD5A2 유전자에 의해 암호화된 효소로, 태아 발달에서 성인기에 이르기까지 남성 신체의 특정 조직에서 발현된다.[4][8][9] 이 효소는 테스토스테론(T)을 세포 내 5α-디하이드로테스토스테론(DHT)으로 전환하는 것을 촉매한다. DHT는 안드로겐 수용체(AR)에 가장 강력하게 작용하는 리간드이다.[10] DHT-AR 복합체는 결합 후 세포질에서 핵으로 이동하여 남성 성 분화를 포함하는 과정에 관여하는 안드로겐 수용체 조절 유전자를 활성화시킨다.[11]

5. 진단

5알파-환원효소 2 결핍증(5αR2D)의 진단은 보통 출생과 사춘기 사이에 이루어진다.[4] 여성형 외성기를 나타내는 가성 질음 회음 음낭 하부 요도 개구증과 사춘기 남성화는 5αR2D에 기인하는 전형적인 증후군이지만, 현대적인 진단 방법을 통해 출생 직후에 결핍을 진단하고 광범위한 증상 스펙트럼을 인식할 수 있다.[4]

46,XY DSD의 초기 진단은 명백한 생식기 기형에 의해 나타난다. 여성형 외성기의 경우, 46,XY DSD를 진단하기 위한 이형성 특징의 객관적인 임상 평가에는 확대된 음핵, 후방 음순 융합, 서혜부/음순 덩어리가 포함된다. 남성형 외성기의 경우, 촉지되지 않는 고환, 소음경, 고립된 회음부 하부 요도 개구증 또는 미약한 하부 요도 개구증과 고환 미하강이 있다. 가족력과 산전력 또한 평가에 고려된다. 말초 백혈구에서 채취한 샘플에 대한 핵형 분석과 SRY 유전자 분석은 성 염색체 이상을 배제할 것이다. XY 핵형과 정상 SRY가 결정되면, T/DHT 비율의 내분비학적 측정[12](5αR2 활성을 나타냄)과 정확한 해부학적 영상 촬영을 통해 46,XY DSD의 감별 진단이 이루어진다. 왜냐하면 5αR2D는 다른 46,XY DSD 원인(예: 부분적 안드로겐 무감응 증후군 및 17β- 수산화 스테로이드 탈수소 효소 3형 결핍)과 구별하기 어려울 수 있기 때문이다.[13]

혈청 DHT 농도 측정은 농도가 낮고 DHT의 교차 반응성이 높기 때문에 어렵다. 혈청 T 수치가 일반적으로 젊은 남성에서 DHT보다 10배 높기 때문에 DHT 농도를 측정하려면 높은 수준의 분석 특이성이 필요하다. T/DHT 비율에 대한 내분비 검사는 정상 비율 수준이 연령 및 5αR2 활성 저하 정도에 따라 다르기 때문에 해석하기 어려울 수 있다. 정상 혈청 T 수치를 가진 사춘기 이상의 영향을 받은 젊은 남성은 T/DHT 수치가 상승한다(정상 T, 정상 이하의 DHT). 사람 융모 성선 자극 호르몬(hCG) (또는 테스토스테론 에난테이트) 자극은 혈청 테스토스테론 수치를 측정하기 위해 사춘기 전 아동에게 필요하다(자극과 샘플은 며칠에 걸쳐 채취). 신생아 테스토스테론 급증[14]과 정상 이상의 5α-환원 효소 1형 활성으로 인해 남성 신생아에서 T/DHT 비율을 해석하는 것은 특히 어렵다. 신생아의 경우 SRD5A2 유전자 분석이 진단을 위해 권장된다.[15][16] 일반적으로 5αR2D는 T/DHT 비율이 18보다 클 때 진단되며, 심각하게 영향을 받은 개인의 경우 30보다 큰 비율이 관찰되었다.[4] 또한, 5αR2D는 가스 크로마토그래피-질량 분석법을 통해 소변에서 측정된 5α-에서 5β-환원 스테로이드의 낮은 비율로 나타날 수도 있다.[17]

초음파 검사는 진단을 위한 내부 생식 기관을 평가하는 주요 수단이며, 생식기 조영술 및 배뇨 방광 요도 조영술은 요도 및 질관과 같은 구조를 해결하는 데 사용된다.[18][19] 5αR2D의 진단 영상 촬영을 위한 골반 MRI의 사용은 논란의 여지가 있다.[18]

5. 1. 임상 증상

5알파-환원효소 2 결핍증(5αR2D)의 진단은 보통 출생과 사춘기 사이에 이루어진다.[4] 여성형 외성기를 나타내는 가성 질음 회음 음낭 하부 요도 개구증과 사춘기 남성화는 5αR2D의 전형적인 증후군이지만, 현대적인 진단 방법을 통해 출생 직후에 결핍을 진단하고 광범위한 증상 스펙트럼을 인식할 수 있다.[4]

46,XY DSD의 초기 진단은 명백한 생식기 기형에 의해 나타난다. 여성형 외성기의 경우, 46,XY DSD를 진단하기 위한 이형성 특징의 객관적인 임상 평가에는 확대된 음핵, 후방 음순 융합, 서혜부/음순 덩어리가 포함된다. 남성형 외성기의 경우, 촉지되지 않는 고환, 소음경, 고립된 회음부 하부 요도 개구증 또는 미약한 하부 요도 개구증과 고환 미하강이 있다. 가족력과 산전력 또한 평가에 고려된다. 말초 백혈구에서 채취한 샘플에 대한 핵형 분석과 SRY 유전자 분석은 성 염색체 이상을 배제한다. XY 핵형과 정상 SRY가 결정되면, T/DHT 비율의 내분비학적 측정[12](5αR2 활성을 나타냄)과 정확한 해부학적 영상 촬영을 통해 46,XY DSD의 감별 진단이 이루어진다. 5αR2D는 다른 46,XY DSD 원인(예: 부분적 안드로겐 무감응 증후군 및 17β- 수산화 스테로이드 탈수소 효소 3형 결핍)과 구별하기 어려울 수 있기 때문이다.[13]

혈청 DHT 농도 측정은 농도가 낮고 DHT의 교차 반응성이 높기 때문에 어렵다. 혈청 T 수치가 일반적으로 젊은 남성에서 DHT보다 10배 높기 때문에 DHT 농도를 측정하려면 높은 수준의 분석 특이성이 필요하다. T/DHT 비율에 대한 내분비 검사는 정상 비율 수준이 연령 및 5αR2 활성 저하 정도에 따라 다르기 때문에 해석하기 어려울 수 있다. 정상 혈청 T 수치를 가진 사춘기 이상의 영향을 받은 젊은 남성은 T/DHT 수치가 상승한다(정상 T, 정상 이하의 DHT). 사람 융모 성선 자극 호르몬(hCG) (또는 테스토스테론 에난테이트) 자극은 혈청 테스토스테론 수치를 측정하기 위해 사춘기 전 아동에게 필요하다(자극과 샘플은 며칠에 걸쳐 채취). 신생아 테스토스테론 급증[14]과 정상 이상의 5α-환원 효소 1형 활성으로 인해 남성 신생아에서 T/DHT 비율을 해석하는 것은 특히 어렵다. 신생아의 경우 SRD5A2 유전자 분석이 진단을 위해 권장된다.[15][16] 일반적으로 5αR2D는 T/DHT 비율이 18보다 클 때 진단되며, 심각하게 영향을 받은 개인의 경우 30보다 큰 비율이 관찰되었다.[4] 또한, 5αR2D는 가스 크로마토그래피-질량 분석법을 통해 소변에서 측정된 5α-에서 5β-환원 스테로이드의 낮은 비율로 나타날 수도 있다.[17]

초음파 검사는 진단을 위한 내부 생식 기관을 평가하는 주요 수단이며, 생식기 조영술 및 배뇨 방광 요도 조영술은 요도 및 질관과 같은 구조를 해결하는 데 사용된다.[18][19] 5αR2D의 진단 영상 촬영을 위한 골반 MRI의 사용은 논란의 여지가 있다.[18]

5. 2. 핵형 분석

46,XY DSD의 초기 진단은 명백한 생식기 기형에 의해 나타난다.[4] 여성형 외성기의 경우, 46,XY DSD를 진단하기 위한 이형성 특징의 객관적인 임상 평가에는 확대된 음핵, 후방 음순 융합, 서혜부/음순 덩어리가 포함된다. 남성형 외성기의 경우, 촉지되지 않는 고환, 소음경, 고립된 회음부 하부 요도 개구증 또는 미약한 하부 요도 개구증과 고환 미하강이 있다. 가족력과 산전력 또한 평가에 고려된다. 말초 백혈구에서 채취한 샘플에 대한 핵형 분석과 SRY 유전자 분석은 성 염색체 이상을 배제할 것이다.[12] XY 핵형과 정상 SRY가 결정되면, T/DHT 비율의 내분비학적 측정과 정확한 해부학적 영상 촬영을 통해 46,XY DSD의 감별 진단이 이루어진다.[13]

혈청 DHT 농도 측정은 농도가 낮고 DHT의 교차 반응성이 높기 때문에 어렵다. 혈청 T 수치가 일반적으로 젊은 남성에서 DHT보다 10배 높기 때문에 DHT 농도를 측정하려면 높은 수준의 분석 특이성이 필요하다. T/DHT 비율에 대한 내분비 검사는 정상 비율 수준이 연령 및 5αR2 활성 저하 정도에 따라 다르기 때문에 해석하기 어려울 수 있다. 정상 혈청 T 수치를 가진 사춘기 이상의 영향을 받은 젊은 남성은 T/DHT 수치가 상승한다(정상 T, 정상 이하의 DHT). 사람 융모 성선 자극 호르몬 (hCG) 자극은 혈청 테스토스테론 수치를 측정하기 위해 사춘기 전 아동에게 필요하다. 신생아 테스토스테론 급증[14]과 정상 이상의 5α-환원 효소 1형 활성으로 인해 남성 신생아에서 T/DHT 비율을 해석하는 것은 특히 어렵다. 신생아의 경우 SRD5A2 유전자 분석이 진단을 위해 권장된다.[15][16] 일반적으로 5αR2D는 T/DHT 비율이 18보다 클 때 진단되며, 심각하게 영향을 받은 개인의 경우 30보다 큰 비율이 관찰되었다.[4] 또한, 5αR2D는 가스 크로마토그래피-질량 분석법을 통해 소변에서 측정된 5α-에서 5β-환원 스테로이드의 낮은 비율로 나타날 수도 있다.[17]

초음파 검사는 진단을 위한 내부 생식 기관을 평가하는 주요 수단이며, 생식기 조영술 및 배뇨 방광 요도 조영술은 요도 및 질관과 같은 구조를 해결하는 데 사용된다.[18][19]

5. 3. 호르몬 검사

5알파-환원효소 2 결핍증(5αR2D)의 진단은 출생 직후부터 사춘기 사이에 이루어진다. 여성형 외성기를 보이는 가성 질음 회음 음낭 하부 요도 개구증, 사춘기 남성화 등은 5αR2D의 전형적인 증후군으로 알려져 있지만, 현대적인 진단 방법을 통해 출생 직후에도 결핍을 진단할 수 있게 되었다.[4]

46,XY DSD의 초기 진단은 명백한 생식기 기형으로 나타난다. 여성형 외성기의 경우, 확대된 음핵, 후방 음순 융합, 서혜부/음순 덩어리 등이 46,XY DSD를 진단하기 위한 임상 평가에 포함된다. 남성형 외성기의 경우, 촉지되지 않는 고환, 소음경, 고립된 회음부 하부 요도 개구증 또는 미약한 하부 요도 개구증과 고환 미하강 등이 관찰된다. 가족력과 산전력 또한 평가에 고려된다.

말초 백혈구에서 채취한 샘플에 대한 핵형 분석과 SRY 유전자 분석을 통해 성 염색체 이상 여부를 확인한다. XY 핵형과 정상 SRY가 확인되면, T/DHT 비율의 내분비학적 측정[12]과 정확한 해부학적 영상 촬영을 통해 46,XY DSD의 감별 진단을 진행한다. 5αR2D는 다른 46,XY DSD 원인(예: 부분적 안드로겐 무감응 증후군 및 17β- 수산화 스테로이드 탈수소 효소 3형 결핍)과 구별하기 어려울 수 있기 때문이다.[13]

혈청 DHT 농도 측정은 DHT 농도가 낮고 교차 반응성이 높아 어려움이 따른다. 혈청 T 수치가 일반적으로 젊은 남성에서 DHT보다 10배 높기 때문에, DHT 농도를 정확하게 측정하려면 높은 수준의 분석 특이성이 필요하다. T/DHT 비율에 대한 내분비 검사는 정상 비율 수준이 연령 및 5αR2 활성 저하 정도에 따라 다르기 때문에 해석에 주의해야 한다. 정상 혈청 T 수치를 가진 사춘기 이상의 영향을 받은 젊은 남성은 T/DHT 수치가 상승한다(정상 T, 정상 이하의 DHT).

사람 융모 성선 자극 호르몬(hCG) (또는 테스토스테론 에난테이트) 자극은 사춘기 전 아동에게 혈청 테스토스테론 수치를 측정하기 위해 필요하다(자극과 샘플은 며칠에 걸쳐 채취). 신생아 테스토스테론 급증[14]과 정상 이상의 5α-환원 효소 1형 활성으로 인해 남성 신생아에서 T/DHT 비율을 해석하는 것은 특히 어렵다. 따라서 신생아의 경우 SRD5A2 유전자 분석이 진단을 위해 권장된다.[15][16] 일반적으로 5αR2D는 T/DHT 비율이 18보다 클 때 진단되며, 심각하게 영향을 받은 개인의 경우 30보다 큰 비율이 관찰된다.[4] 또한, 5αR2D는 가스 크로마토그래피-질량 분석법을 통해 소변에서 측정된 5α-에서 5β-환원 스테로이드의 낮은 비율로 나타날 수도 있다.[17]

초음파 검사는 내부 생식 기관을 평가하는 주요 수단이며, 생식기 조영술 및 배뇨 방광 요도 조영술은 요도 및 질관과 같은 구조를 확인하는 데 사용된다.[18][19] 5αR2D 진단 영상 촬영을 위한 골반 MRI 사용은 논란의 여지가 있다.[18]

5. 4. 영상 검사

5알파-환원효소 2 결핍증(5αR2D)의 진단을 위한 내부 생식 기관 평가는 주로 초음파 검사를 통해 이루어진다.[18] 생식기 조영술 및 배뇨 방광 요도 조영술은 요도 및 질관과 같은 구조를 확인하는 데 사용된다.[18][19] 5αR2D 진단 영상 촬영을 위한 골반 MRI 사용은 논란의 여지가 있다.[18]

6. 관리

46,XY 성 분화 이상(DSD)에서 가장 임상적으로 어렵고 논쟁의 여지가 있는 주제 중 하나는 "성 결정" 또는 "양육 성별"의 실행이다.[20] 이는 5알파-환원효소 2 결핍증(5αR2D)에서 특히 그런데, 왜냐하면 대부분의 영향을 받은 개인은 출생 시 남성화가 덜 된 생식기를 가지고 있지만 사춘기에 다양한 정도로 남성화되기 때문이다. 역사적으로 대부분의 5αR2D 개인은 "여성으로 양육"되었지만,[21] 이후 보고서에 따르면 남성화 사춘기를 겪은 환자의 절반 이상이 남성 성 정체성을 받아들여 역사적 관행에 이의를 제기했다.[22][23][24]

성 결정/양육의 목표는 환자의 성인기에 일치하는 성 정체성을 가질 가능성을 극대화하는 것이다. 성 정체성에 기여하는 요인은 복잡하며 보고하기 쉽지 않지만, 몇 가지 기여 요인에는 성염색체, 안드로겐 노출, 심리 사회적 발달, 문화적 기대, 가족 역학 및 사회적 상황이 포함된다.[20]

5αR2D 개인의 여성 양육에는 아동기 생식선 절제술(사춘기 남성화를 방지하기 위해) 및 질 성형술과 같은 외과적 시술이 포함된다.[13] 여성의 이차 성징 발달 및 유지를 위해서는 평생 호르몬 치료도 필요하다.[25] 남성 양육 성별은 평생 호르몬 치료를 피하고 생식력의 가능성을 열어둔다.[20] 잠복 고환증과 요도 하열은 정자 형성과 생식력에 필수적인 정세관의 손상을 방지하기 위해 해결해야 한다.[26] 일부 접근 방식은 성 결정 또는 수술적 중재 전에 유아기에 진단을 권장한다.[13]

아동의 복지, 부모의 희망, 관련 의료팀의 권고 사항, 지역 법률의 교차점은 이러한 경우 의사 결정을 어렵게 만든다. 이러한 중재를 시행하는 데 관련된 동의 및 기만에 대한 필요성과 윤리는 심각하게 의문시되어 왔다.[27]

6. 1. 여성 양육

46,XY 성 분화 이상(DSD)에서 가장 논쟁이 되는 주제 중 하나는 "성 결정" 또는 "양육 성별"의 실행이다.[20] 5알파-환원효소 2 결핍증(5αR2D)의 경우, 대부분의 환자는 출생 시 남성화가 덜 된 생식기를 가지지만 사춘기에 다양한 정도로 남성화되기 때문에 특히 그렇다. 역사적으로 대부분의 5αR2D 개인은 "여성으로 양육"되었지만,[21] 이후 보고서에 따르면 남성화 사춘기를 겪은 환자의 절반 이상이 남성 성 정체성을 받아들여 역사적 관행에 이의를 제기했다.[22][23][24]

성 결정/양육의 목표는 환자가 성인기에 일치하는 성 정체성을 가질 가능성을 극대화하는 것이다. 성 정체성에 기여하는 요인은 복잡하며, 성염색체, 안드로겐 노출, 심리 사회적 발달, 문화적 기대, 가족 역학 및 사회적 상황 등이 포함된다.[20]

5αR2D 개인을 여성으로 양육하는 경우, 아동기 생식선 절제술(사춘기 남성화를 방지하기 위해) 및 질 성형술과 같은 외과적 시술이 포함된다.[13] 여성의 이차 성징 발달 및 유지를 위해서는 평생 호르몬 치료도 필요하다.[25] 반면, 남성 양육은 평생 호르몬 치료를 피하고 생식력의 가능성을 열어둔다.[20] 잠복 고환증과 요도 하열은 정자 형성과 생식력에 필수적인 정세관의 손상을 방지하기 위해 해결해야 한다.[26] 일부 접근 방식은 성 결정 또는 수술적 중재 전에 유아기에 진단을 권장한다.[13]

아동의 복지, 부모의 희망, 관련 의료팀의 권고 사항, 지역 법률의 교차점은 이러한 경우 의사 결정을 어렵게 만든다. 이러한 중재 시행과 관련된 동의 및 기만에 대한 필요성과 윤리는 심각하게 의문시되어 왔다.[27]

6. 2. 남성 양육

46,XY 성 분화 이상(DSD)에서 가장 어렵고 논쟁적인 주제 중 하나는 "성 결정" 또는 "양육 성별"의 실행이다.[20] 5알파-환원효소 2 결핍증(5αR2D)의 경우, 대부분의 환자는 출생 시 남성화가 덜 된 생식기를 가지지만 사춘기에 다양한 정도로 남성화되기 때문에 특히 더 그렇다. 역사적으로 대부분의 5αR2D 개인은 "여성으로 양육"되었지만,[21] 이후 보고서에 따르면 남성화 사춘기를 겪은 환자의 절반 이상이 남성 성 정체성을 받아들여 역사적 관행에 이의를 제기했다.[22][23][24]

성 결정/양육의 목표는 환자의 성인기에 일치하는 성 정체성을 가질 가능성을 극대화하는 것이다. 성 정체성에 기여하는 요인은 복잡하며, 성염색체, 안드로겐 노출, 심리 사회적 발달, 문화적 기대, 가족 역학 및 사회적 상황 등이 포함된다.[20]

남성 양육은 평생 호르몬 치료를 피하고 생식력의 가능성을 열어둔다.[20] 잠복 고환증과 요도 하열은 정자 형성과 생식력에 필수적인 정세관의 손상을 방지하기 위해 해결해야 한다.[26] 일부 접근 방식은 성 결정 또는 수술적 중재 전에 유아기에 진단을 권장한다.[13]

아동의 복지, 부모의 희망, 관련 의료팀의 권고 사항, 지역 법률의 교차점은 이러한 경우 의사 결정을 어렵게 만든다. 이러한 중재를 시행하는 데 관련된 동의 및 기만에 대한 필요성과 윤리는 심각하게 의문시되어 왔다.[27]

6. 3. 윤리적 문제

46,XY 성 분화 이상(DSD)에서 가장 논쟁의 여지가 있는 주제 중 하나는 "성 결정" 또는 "양육 성별"의 실행이다.[20] 5알파-환원효소 2 결핍증(5αR2D)의 경우, 대부분의 환자는 출생 시 남성화가 덜 된 생식기를 가지지만 사춘기에 다양한 정도로 남성화되기 때문에 특히 더 그렇다. 역사적으로 대부분의 5αR2D 개인은 "여성으로 양육"되었지만,[21] 이후 보고서에 따르면 남성화 사춘기를 겪은 환자의 절반 이상이 남성 성 정체성을 받아들여 역사적 관행에 이의를 제기했다.[22][23][24]

성 결정/양육의 목표는 환자의 성인기에 일치하는 성 정체성을 가질 가능성을 극대화하는 것이다. 성 정체성에 기여하는 요인은 복잡하며, 성염색체, 안드로겐 노출, 심리 사회적 발달, 문화적 기대, 가족 역학 및 사회적 상황 등이 포함된다.[20]

5αR2D 개인을 여성으로 양육하는 경우, 아동기 생식선 절제술(사춘기 남성화를 방지하기 위해) 및 질 성형술과 같은 외과적 시술이 필요할 수 있다.[13] 여성의 이차 성징 발달 및 유지를 위해서는 평생 호르몬 치료도 필요하다.[25] 남성으로 양육하는 경우, 평생 호르몬 치료를 피하고 생식력의 가능성을 열어둘 수 있다.[20] 잠복 고환증과 요도 하열은 정자 형성과 생식력에 필수적인 정세관의 손상을 방지하기 위해 해결해야 한다.[26] 일부 접근 방식은 성 결정 또는 수술적 중재 전에 유아기에 진단을 권장한다.[13]

아동의 복지, 부모의 희망, 관련 의료팀의 권고 사항, 지역 법률의 교차점은 이러한 경우 의사 결정을 어렵게 만든다. 이러한 중재를 시행하는 데 관련된 동의 및 기만에 대한 필요성과 윤리는 심각하게 의문시되어 왔다.[27]

7. 생식력

5α-환원효소 2 결핍증(5αR2D)의 영향을 받은 남성에게서 자연적인 임신은 매우 드물지만[4] 관찰된 사례도 있다.[28] 이는 정자 수 감소, 높은 정액 점도, 어떤 경우에는 1차 정모세포의 부재 등을 포함하는 정액 이상으로 인해 발생하며, DHT가 정모세포 분화에 중요한 역할을 한다는 것을 뒷받침한다.[29] 나타나는 증상의 광범위한 스펙트럼은 영향을 받은 남성들 간의 정자 수의 큰 차이와 일치한다. 고환 기능 또한 불완전한 하강과 유전자 돌연변이 자체에 의해 손상될 수 있다.[13]

자궁 내 정자 주입,[30] 세포질 내 정자 주입,[31] 체외 수정[32]과 같은 보조 생식 방법은 5αR2D 환자의 임신에 성공적인 결과를 보였다.

8. 역학

5α-환원효소 2 결핍증(5αR2D)은 전 세계적으로 나타나는 드문 질환이다.[33] 2020년 연구에 따르면 터키(23%), 중국(17%), 이탈리아(9%), 브라질(7%)을 포함한 44개국에서 434건의 5αR2D 사례가 확인되었다.[33] 같은 연구에서는 또한 생식기 남성화가 성별 배정에 영향을 미치는 반면 성 정체성 변화는 국가별 문화적 측면에 의해 영향을 받는다는 사실을 발견했다. 분자 진단을 통해 영향을 받은 신생아의 남성 성별 배정을 선호하게 되었다.[33]

많은 SRD5A2 돌연변이는 근친 교배 계수가 높은 지역에서 발생하며, 여기에는 도미니카 공화국,[34] 파푸아뉴기니,[36] 터키가 있다.[36] 도미니카 공화국에서 이 질환을 가진 사람들을 궤베도세라고 부른다.[34] 파푸아뉴기니에서는 이 질환은 ''kwolu-aatmwol'' – 사람의 "남성으로의 변형"을 의미한다.[36]

도미니카 공화국에서 궤베도세는 제3의 성으로 여겨지며 양가적인 성별 사회화를 경험한다. 성인이 되면 대부분 남성으로 자기 정체성을 가지지만, 사회에서 반드시 그렇게 완전히 대우받지는 않는다.[35] 파푸아뉴기니에서는 "소녀"가 자연스럽게 남성 신체로 변형되기 시작하고 사회적으로 남성 성 역할을 맡게 될 때 배척된다고 한다.[37]

9. 역사

1961년에 가성 질 음부 회음부 음낭 하열(PPSH)로 묘사된 성 발달의 상염색체 열성 질환이 남성에게서 발견되었다.[38] 이 증후군의 주요 특징은 양쪽 고환이 존재하고 사정관이 맹장 질에서 끝나는 남성 요생식관이 있는 음순이었다.[4] 이 질환은 동물 모델에서 관찰된 바와 같이 5αR2D가 근본 원인과 일치했다.[28]

5αR2D는 1974년 도미니카 공화국에서 24명[39], 미국 텍사스주 댈러스에서 2명을 대상으로 연구를 실시하여 인간의 원인으로 확인되었다.[40] 댈러스의 사례 중 하나는 사춘기에 남성화되기 시작하여 고환을 제거하고 외견상 클리토리스 비대증을 "수술"하기 위해 수술을 받았다. 수술 중 정상적인 남성 요생식관과 PPSH와 일치하는 기타 특징이 관찰되었다. DHT는 포피[41], 부고환 및 추정되는 "대음순"에서 배양된 섬유아세포에서 거의 검출되지 않았는데, 정상적인 남성에서는 DHT가 감지되어 DHT 형성이 손상되었음을 시사했다.[42] 도미니카 공화국 연구의 한 가족의 참가자들에게서도 유사한 결론이 도출되었으며, 이들에게서 혈청 중 T 대 DHT의 높은 농도 비율과 낮은 농도의 소변 5a-환원 안드로겐이 관찰되었다. 이 질환은 현재 SRD5A2 유전자의 동형 접합체 또는 복합 이형 접합체 기능 상실 돌연변이로 인해 발생하는 것으로 알려져 있다.[43]

10. 사회와 문화

10. 1. 스포츠

2014년 4월, ''영국 의학 저널(BMJ)''은 5알파-환원효소 2 결핍증을 가진 4명의 엘리트 여성 운동선수가 여성 스포츠에서 경쟁하기 위해 불임 수술과 "부분적인 음핵 절제술"을 받았다고 보도했다.[44] 저자들은 "부분적인 음핵 절제술"이 "의학적으로 필요하지 않으며, 실제 또는 인식되는 운동 '이점'과 관련이 없다"고 언급했다. 이러한 조치는 높은 안드로겐 수치와 관련된 것이다. 이 운동선수들은 모두 평생 호르몬 대체 요법을 받기 어려울 수 있는 개발도상국 출신이었다.[44] 인터섹스 옹호자들은 이러한 개입을 "분명한 강압적 과정"으로 간주한다.[45]

10. 2. 대중문화

닙/턱 시즌 3 에피소드 "Quentin Costa"에서 퀸틴 코스타가 5알파-환원효소 2 결핍증을 앓고 있다는 것이 밝혀졌다.[46]

제프리 에우제니데스의 2002년 퓰리처상 수상 소설인 ''미들섹스''는 5알파-환원효소 2 결핍증을 앓는 한 젊은이에 대한 이야기이다. 이 등장인물은 원래 칼리오페로 태어나 소녀로 자랐지만, 자신의 유전적 성을 깨닫고 칼로 성전환을 한다.[47][48]

10. 3. 유명인

캐스터 세메냐는 5알파-환원효소 2 결핍증을 가진 유명인이다.[49][50]

참조

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[2] 웹사이트 National Organization for Rare Disorders https://rarediseases[...] 2022-06-16
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[4] 논문 Steroid 5α-reductase 2 deficiency 2016-10
[5] 논문 Androgens and male physiology the syndrome of 5α-reductase-2 deficiency 2002-12
[6] 논문 Deletion of steroid 5α-reductase 2 gene in male pseudohermaphroditism 1991-11
[7] 논문 5-α-Reductase type 2 deficiency: is there a genotype–phenotype correlation? A review 2018-06
[8] 논문 Immunohistochemical localization of steroid 5 alpha-reductase 2 in the human male fetal reproductive tract and adult prostate. 1996-01
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[48] 뉴스 Jeffrey Eugenides's Middlesex gave me the courage to take risks in my writing {{!}} Nadifa Mohamed https://www.theguard[...] 2014-08-25
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